Клинический случай гиперадренокортицизма у китайской хохлатой собаки
Гусева В.А, ветеринарный врач, кандидат ветеринарных наук, Санкт-Петербург
Введение. Гиперадренокортицизм или синдром Кушинга собак – это заболевание, сопровождающееся повышенным уровнем кортизола в крови. По некоторым данным, у мелких пород собак чаще всего встречается гипофизарный гиперадренокортицизм, в то время как у крупных животных - надпочечниковый гиперадренокортицизм. Также некоторые авторы утверждают [6], что в случае гипофизарного гиперадренокортицизма половая предрасположенность не выявлена, а надпочечниковый гиперадренокортицизм чаще встречается у сук крупных пород [6]. Чаще всего болеют собаки среднего и старшего возраста. Вне зависимости от этиологии гиперадренокортицизма в клинической практике мы будем сталкиваться с мощным катаболическим эффектом кортизола, который постепенно разрушает все органы и ткани. Конечно, если речь идёт о гипофизарном гиперадренокортицизме, мы можем столкнуться и с неврологической симптоматикой (вестибулярным синдромом, «упиранием» головой в стену), если имеем дело с макроаденомой гипофиза, а также, возможно, и со снижением аппетита по этой причине. Но чаще всего, при своём классическом течении гиперадренокортицизм сопровождается повышенным аппетитом, полиурией и полидипсией сохранением активности [6,7,8] В данной статье пойдет речь о гипофизарном гиперадренокортицизме у кобеля породы китайская хохлатая собака
Клинический случай
Пациент: 10-летний кобель, ревакцинированный, дегельминтизированный. По словам владельцев, в течение последних двух лет питомец начал очень быстро набирать вес, ослеп на один глаз. Возможно, из-за лишнего веса «почти совсем отказывают лапы», собака хромает, часто лижет пальцы и стал сильно храпеть. Кроме того, на протяжении этого времени присутствовала полифагия, полиурия, полидипсия (примерно в течение двух лет). Неврологических симптомов владельцы не замечали, а обратились на приём к ортопеду по причине хромоты, ортопед же в свою очередь рекомендовал обратиться к эндокринологу, предположив у собаки сахарный диабет (рис. 1 А, Б)
1 из 2
Рисунок 1 (А.B)
Результат первичного осмотра у эндокринолога. Вес пациента составил 9 кг, температура 38 °C, среднее артериальное давление 119/90. Отмечены хромота, эритема конечностей, избыточная масса тела и телеангиоэктазия (рис. 2).
1 из 2
Рис. 2. А – телеангиоэктазия в области вентральной брюшной стенки. В – телеангиоэктазия в области боковой брюшной стенки.
На основании данных осмотра и анамнеза, был поставлен предварительный диагноз «гиперадренокортицизм»1. Все вышеперечисленные симптомы и данные осмотра являются следствием негативного воздействия кортизола, секретируемого в избыточном количестве, на организм собаки, а именно:
повышение скорости клубочковой фильтрации почек [4] и нарушение действия антидиуретического гормона на уровне собирательных почечных канальцев приводят к полиурии/полидипсии;
за счет усиленного катаболизма белков уменьшение транспорта белков в органы и ткани приводит к тонкости и сухости кожи, вследствие чего вены визуализируются более отчётливо;
кожа становится тонкой, сосудистая сеть хорошо визуализируется из-за ингибирования продукции основной субстанции, коллагена и пролиферации фибробластов;
развивается мышечная гипотрофия, «разрушение» связок и сухожилий, слабость; соответственно, хромота развивается не только за счёт лишнего веса, а также и за счёт растяжения связок, сухожилий, мышечной ткани [9].
На приеме у пациента была отобрана кровь на биохимический и общеклинический анализы крови, кальций ионизированный, проведена малая дексаметазоновая проба и ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Дексаметазоновая проба и визуальная диагностика являются методами постановки окончательного диагноза «гиперадренокортицизм».
Клинический и биохимический анализ крови являются «золотым стандартом» базовой диагностики при любых заболеваниях у животных, а дексаметазоновая проба позволяет выявить ответ надпочечников на экзогенное введение дексаметазона и, таким образом, подтвердить или опровергнуть диагноз «Синдром Кушинга».
Результаты анализов представлены в табл.1, в результате проведённых исследований были выявлены биохимические характерные изменения в сыворотке крови: повышение печёночных трансаминаз, показателей липидного обмена.
Таблица 1. Биохимический анализ крови (представлены только показатели, превышающие референтный интервал; показатели, находящиеся в референтном интервале, в статью не включили).
Показатель
Норма
Результат
АЛТ, ME/л
10-80
198,6
ГГТ, ME/л
0-10
136,5
ЩФ, ME/л
20-150
7167,2
Холестерин, ммоль/л
3.5-7
26,56
Триглицериды, ммоль/л
0-1.5
4.9
В клиническом анализе крови был выявлен лейкоцитоз, что также является характерной находкой для данного заболевания.
Таблица 2. Клинический анализ крови (представлены только показатели, превышающие референтный интервал).
Показатель
Норма
Результат
Лейкоциты, 10х12/л
6-17
18,52
Тромбоциты, 10х12/л
140-430
505
Палочкоядерные лимфоциты, 10x9/л
0-0.03
0.9
Сегментоядерные лимфоциты, 10x9/л
3-11.5
14.63
Малая дексаметазоновая проба оказалась положительной: отсутствие супресии синтеза кортизола через 8 часов после введения дексаметазона. Таким образом, при введении дексаметазона, надпочечники продолжают вырабатывать кортизол в большом количестве, что является характерным для наличия новообразования, секретирующего кортизол или АКТГ в избыточном количестве.
При проведении ультразвукового обследования брюшной полости была выявлена симметричная гиперплазия надпочечников, кальцинаты селезёнки, сладж желчного пузыря. Симметричная гиперплазия надпочечников характерна для гипофизарного гиперадренокортицизма, поскольку секретируемый в избыточном количестве опухолью гипофиза адренокортикотопный гормон (АКТГ) оказывает системное влияние. Для оценки размеров образования гипофиза необходимо проведение МРТ головного мозга, но владельцы Кузи отказались от проведения МРТ головы и последующего лечения собаки. По нашим наблюдениям, макроаденомы гипофиза часто развиваются неврологические симптомы, а также может развиваться снижение аппетита.
Далее в течение месяца после первичного приёма у собаки стали прогрессировать симптомы гиперадренокортицизма, развился выраженный кальциноз кожи (рис. 3) с присоединением вторичной бактериальной микрофлоры. Также прогрессировала хромота, значительно ухудшалось качество жизни собаки, однако при этом аппетит был сохранен. В связи с ухудшением состояния питомца владельцы приняли решение о проведении эутаназии.
1 из 2
Рис. 3. А – начало развитие кальциноза кожи. B – прогрессирование кальциноза кожи.
Как правило, без лечения собаки с гиперадренокортицизмом могут жить относительно долго с сохранением аппетита, до тех пор пока не разовьются симптомы значительно ухудшающие качество жизни. Такие симптомы могут быть весьма разнообразны: неврологические нарушения, вызванные макроаденомой гипофиза; тяжёлые поражения кожи – кальциноз; слабость конечностей, хромота, болезненность, которые развиваются в следствие катаболического действия кортизола. Только своевременно подобранное лечение, позволит контролировать симптомы, обеспечивать контроль заболевания и качество жизни.
Обсуждение. Кузе был назначен «Веторил» - (действующее вещество Трилостан )–10 мг (1 мг/кг) по 1 капсуле 2 раза в день с едой, для медикаментозного контроля гиперадренокортицизма. Также допустимым вариантом применения Трилостана является доза 2 мг\кг 1 раз в сутки [3]. Помимо трилостана, для лечения синдрома Кушинга, может назначаться препарат «Митотан», однако Кузе был назначении «Трилостан», поскольку, согласно данным «Трилостан» обладает менее выраженными побочными эффектами по сравнению с «Митотаном» [3].Оценку результатов лечения было рекомендовано проводить с помощью исследования крови на биохимические показатели, электролиты и пробу с АКТГ через 10 дней, 4 недели, 12 недель, а затем каждые 3 месяца от начала терапии [6]. Однако, как правило, наиболее полное действие препарата проявляется через 4 недели от начала терапии. Контроль результатов лечения необходим в первую очередь для исключения передозировки и развития ятрогенного гипоадренокортицизма [9]. Трилостан эффективен как при гипофизарном, так и при надпочечниковом гиперадренокортицизме (однако необходимо помнить о том, что применении тилостана не будет способствовать разрушению опухоли надпочечника), ингибирует выработку преимущественно глюкокортикостероидов, а также минералкортикоидов и половых гормонов [3] При постановки диагноза «Синдром Кушинга» врачу необходимо выявить этиологию заболевания и взвесить пользу/возможные побочные эффекты от назначенного лечения. А также проинформировать владельца, о возможных последствиях в случае его отказа от лечения. Клинический случай Кузи как раз интересен тем, что наглядно демонстрирует прогрессирование симптомов при отсутствии лечения. В отсутствии лечения собаки с гиперадренокортицизмом могут жить довольно долго до значимого ухудшения качества жизни. У Кузи симптом кальциноза кожи прогрессировал быстро при отсутствии лечения, всего за 1 месяц от первичного приёма, что приводило к выраженной болезненности, что послужило причиной для проведения эутаназии вкупе с прогрессирующей хромотой. У собаки присутствовали типичные клинические признаки гиперадренокортицизма, полиурия, полидипсия, полифагия, ожирение. Однако в редких случаях у таких собак может развиваться кахексия, гипотрофия мышечной массы [10]. Несмотря на характерные симптомы заболевания, иногда врачу необходимо проводить дифференциальную диагностику гипоадренокортицизма собак и гипотиреоза, а иногда данные заболевания могут протекать параллельно у одного животного. Особенно затруднительно бывает проведение дифференциальной диагностики в случае подозрение на развитие синдрома эутиреоидной слабости [5]. Для постановки диагноза применяются как лабораторные методы исследования, описанные выше, так и методы визуальной диагностики, поскольку, развитие гиперадренокортицизма провоцирует опухоль, которая находится в либо надпочечнике/ах либо в передней доле гипофиза. Сложность диагностики может заключаться в доступности и качестве оборудования для проведения визуальной диагностики, а также в опыте ветеринарного врача при интерпретации дексаметазоновых проб и анализов крови. Лечение данного заболевания можно проводить консервативно («Трилостан», «Митотан»), препаратами, которые разрушают ткань надпочечников [1,2]. При проведении данной терапии возможно развитие ятрогенного гипоадренокортицизма, что будет требовать отдельной коррекции состояния. Хирургическое удаление новообразования надпочечника либо гипофиза связано с анестезиологическими рисками. Важно отметить, что новообразование правого надпочечника чаще сложнее поддаётся хирургическому лечению, так как правый надпочечник расположен ближе к каудальной полой вене(сосуд с низкой скоростью кровотока), следовательно новообразование правого надпочечника часто прорастает в каудальную полую вену, что делает невозможным/нецелесообразным проведение хирургического лечения. В то время как левый надпочечник располагается рядом с аортой (сосудом с высокой скоростью кровотока), таким образом реже в нее прорастает. Таким образом, подбор лечения при диагнозе гиперадренокортицизм требует тщательного, индивидуального подхода к каждому пациенту. Ветеринарный врач и владелец должны принимать решение совместно, учитывая потенциальную пользу, риски и стоимость лечения.
3. С Areas, C Melian, Long-term survival of dogs with adrenal-dependent hyperadrenocorticism: a comparison between mitotane and twice daily trilostane treatment. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24495125/